Rozhodující roli pro vznik dekubitů hraje ztráta nejen volní hybnosti, ale i schopnosti cítit tlak, bolest, teplo, chlad, polohu ochrnutých končetin, kdy právě informace z receptorů v kůži, ve svalech, šlachách nemohou být mozkem zpracovány a vyslat signál k obranné aktivitě. Tato situace přímo nahrává vzniku dekubitů a klient se stává rizikovým pro vznik proleženiny či prosezeniny. Dekubit je velkou komplikací zasahující do soběstačnosti klienta, sociálních vztahů a ovlivňuje celkovou kvalitu života. Dekubit – proleženina, prosezenina, dekubitální vřed je rána, která vznikne nejčastěji v důsledku tlaku, jehož intenzita či délka působení způsobí zástavu krevního řečiště, zarudnutí pokožky a následně poškození a odumření tkáně (nekrózu) mezi kostní vyvýšeninou a pokožkou. Nekrotický vřed může postihnout svaly, šlachy a kosti a člověk tak může být ohrožen na životě.

Stupně dekubitů:

• I. stupeň – zarudnutí – bez poškození pokožky, které nebledne, místo je oteklé a teplé
• II. stupeň – puchýř – s částečným poškozením pokožky a kůže
• III. stupeň – nekróza – s odumřením tkání mezi kostí a pokožkou, tvoří se vřed
• IV. stupeň – vřed – se záněty kostních výběžků pod dekubitem

Rizikové faktory

Existuje řada rizikových faktorů, které mohou být příčinou vzniku dekubitu. Dělí se na faktory vnitřní, vycházející ze změn funkce organismu a faktory vnější, které vychází z vlivu prostředí na tkáň.

Faktory vnitřní – zásadním rizikovým faktorem je vlastně samotné ochrnutí – ztráta aktivní hybnosti dolních končetin (dále DKK) a u tetraplegiků s vysokou krční lézí i končetin horních (dále HKK), včetně svalstva trupu. Při ochrnutí přestává fungovat přirozená svalová pumpa a průtok krve cévním řečištěm se zpomaluje. Proto i regenerační procesy v těle jsou podstatně zpomaleny, což obzvláště platí při hojení ran. Dalším velkým rizikovým faktorem je poškození až ztráta citlivosti na dotek, tlak, teplo, chlad, člověk s poškozením míchy tak včas nerozpozná hrozící nebezpečí vzniku kožního defektu. Nezanedbatelnými faktory, které mají vliv jak na prevenci vzniku dekubitů, tak i na případné hojení rány, mohou být různé chorobné procesy uvnitř našeho organismu a je třeba mít toto stále na paměti. Dalším vnitřním faktorem a velkým problémem některých lidí s poškozením míchy je nekontrolovatelná inkontinence, která je zdrojem vlhkého prostředí macerujícího a dráždícího kůži. Ta se stává méně odolnou a i drobné oděrky jsou vstupní branou infekce z moči nebo stolice. Hojení rány v tomto prostředí je pak obtížné a zdlouhavé. Kvantitativní poruchy výživy, tj. kachexie (výrazně snížená hmotnost) či obezita jsou rovněž rizikem. Na kůži, která je pod kostními výstupky vsedě (sedací hrboly, křížová kost), ale i vleže, pak působí zvýšený tlak. U hubených osob vlivem malého množství tukové tkáně a u obézních osob vlivem jejich vyšší hmotnosti. Jako další rizikový faktor můžeme uvést malnutrici (nedostatečný stav), kdy tělu chybí potřebné prvky a minerály mající vliv na výživu organismu. Špatný psychický stav – deprese, demotivace k péči o vlastní osobu, nedůsledná hygiena, frustrace – také často bývají příčinou kožních defektů. Za rizikovou situaci musí vozíčkář para i tetraplegik považovat také každé horečnaté onemocnění, cukrovku, otoky dolních končetin, kouření, alkohol, návykové látky, sníženou aktivitu a další prohřešky proti zdravému životnímu stylu.

Faktory vnější – nejčastější příčinou vzniku proleženiny či prosezeniny je tlak, a to buď dlouhotrvající či zvýšený na kostní vyvýšeniny, kdy jsou měkké tkáně utlačeny, neprokrveny, chybí jim kyslík a postupně odumírají. Je třeba si uvědomit, že toto lokalizované poškození tkáně může postupovat také z hloubky (od kostních výběžků) na povrch. Proto je nezbytně nutné hlídat jakékoliv zarudnutí nebo otok kůže, které mohou signalizovat rozsáhlejší poškození pod povrchem. Dekubit může vzniknout i během několika desítek minut!

Rizikové situace:

• dlouhodobé setrvávání v jedné poloze vleže bez polohování a vsedě ve vozíku bez odlehčení sedacích partií
• tuhá matrace či sedací polštář s malými antidekubitními účinky
• úzký vozík, kdy hrozí otlaky kyčelních kloubů od bočnic vozíku
• malá obuv či pokrčené prsty v botách
• silné švy na zadním dílu kalhot
• úzké či pokrčené kalhoty či jiné oblečení
• otlaky od polohovacích dlah či končetinových ortéz

Tření – mechanický vliv třecích sil při pohybu jednoho předmětu po druhém způsobí poškození povrchové vrstvy kůže a vzniká odřenina.

Rizikové situace:

• posouvání nahého těla na lůžku
• neopatrné posouvání hýždí při přesunech (na lůžko, koupací vozík, do auta atd.), kdy dochází ke tření o plášť kola vozíku či o blatník
• při spasmech na vozíku, třením o rám vozíku či odření paty v botách
• spasmy a nárazy dolních končetin o podložku vleže

Střižné síly můžeme řadit mezi mechanické vlivy, které způsobí napětí kůže a cév, které se zužují a dochází k posunu uskřinutých měkkých tkání a kostních prominencí nad kůží fixovanou na podložce.

Rizikové situace:

• typickou situací střižného efektu je posun pánve a tření o podložku u polosedícího člověka na lůžku, kdy sklouzává k dolnímu čelu lůžka
• posun pánve po sedáku vozíku dopředu při jeho špatném nastavení a nestabilitě těla vozíčkáře
• opakované rovnání těla ve vozíku při stranové nestabilitě (spasmy na jedné polovině trupu, jednostranné osifikace kyčle…), kdy vznikají odřeniny až dekubity na žeberním oblouku
• podobnou příčinou jsou otlaky a odřeniny na trnech obratlů tam, kde je vrchol špatného zhrouceného sedu

Vlhké prostředí působící na kůži je dalším nejdůležitějším rizikovým faktorem. Kromě samotných úniků moči a stolice, ať už ojedinělých či častějších, je agresivita moči a stolice velká a může způsobit narušení kožního krytu.

Rizikové situace:

• setrvání v mokrých plenách, plavkách či v mokrém oblečení po promoknutí
• zapocení sedacích partií
• nedostatečné osušení po koupeli

Teplo – i zdánlivě malá teplota může člověku s míšní lézí, který má porušené nervové zásobení a tudíž i čití, velmi ublížit. Kůže je náchylnější k popálení než je běžné u lidí bez handicapu. Para i tetraplegici mohou větší změny teploty ve smyslu horka či chladu vnímat jinak – např. pocity mravenčení, brnění, apod.

Rizikové situace:

• pobyt blízko ohně, kdy jsou v nebezpečí bérce, kde je kůže těsně nad kostí
• opření necitlivou částí těla o horký radiátor
• popálení dlaní a prstů o horký hrnek či varnou konvici
• převážení horkých tekutin nebo jídla na klíně
• delší doba práce s notebookem na klíně bez podložky
• elektrická dečka v posteli
• popálení různých částí těla o vnitřní vybavení auta za horkého počasí

Důležité je pro všechny para i tetraplegiky, aby vnímali zvýšené spasmy, pocení, husí kůži, pocity neobvyklého brnění či mravenčení jako varovné signály možného poškození kůže nebo vznikajícího otlaku zevnitř od kostních výběžků!

Zdroj:
FALTÝNKOVÁ, Zdeňka. Jak na to doma. [Praha: Česká asociace paraplegiků – CZEPA, 2012], s. 6 – 9. ISBN 978-80-260-5102-2. Dostupné také ZDE

Více se dozvíte:
FALTÝNKOVÁ, Zdeňka, Jiří KŘÍŽ a Alena KÁBRTOVÁ. Cesta k nezávislosti po poškození míchy. Praha: Svaz paraplegiků, 2004, s. 11. Dostupné také ZDE

FALTÝNKOVÁ, Zdeňka. Desatero moudrého vozíčkáře: průvodce pro klienty s poškozením míchy. Praha: Česká asociace paraplegiků – CZEPA, 2012, s. 5. ISBN 978-80-260-5097-1. Dostupné také ZDE

FALTÝNKOVÁ, Zdeňka a Jiří KŘÍŽ. Léčba a rehabilitace pacientů s míšní lézí. Praha: Česká asociace paraplegiků – CZEPA, 2012, s. 13. Dostupné také ZDE

FALTÝNKOVÁ, Zdeňka. Vše okolo tetraplegie. Praha: Česká asociace paraplegiků – CZEPA, 2012, s. 17. ISBN 978-80-260-5098-8. Dostupné také ZDE

KŘÍŽ, Jiří. Poranění míchy: příčiny, důsledky, organizace péče. Praha: Galén, [2019]. ISBN 978-80-7492-424-8.